© 2022 MJH Scienze della vita e Rete del cancro.Tutti i diritti riservati.© 2022 MJH Life Sciences™ e rete contro il cancro.Tutti i diritti riservati.In questo articolo, descriviamo i meccanismi attraverso i quali possono verificarsi interazioni tra erbe e farmaci da prescrizione ed evidenziamo quattro erbe popolari e un fungo medicinale comunemente usati dai malati di cancro, insieme ai rapporti sulle loro interazioni con i farmaci standard.Le erbe sono servite come medicina nel corso della storia umana.Dall'approvazione del Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA), pratiche normative incoerenti hanno portato a un uso diffuso e indiscriminato di integratori a base di erbe.I dati disponibili indicano che i pazienti oncologici utilizzano questi prodotti (insieme ai trattamenti standard) più spesso rispetto alla popolazione generale.Le ragioni addotte per tale uso includono il miglioramento della salute, la riduzione del rischio di recidiva e la riduzione degli effetti collaterali dei trattamenti contro il cancro.Le erbe, tuttavia, contengono composti biologicamente attivi e possono potenzialmente interagire con i farmaci da prescrizione, compresi i farmaci chemioterapici.Descriviamo i meccanismi attraverso i quali possono verificarsi queste interazioni, suddivisi in farmacocinetica e farmacodinamica.Evidenziamo quattro erbe popolari e un fungo medicinale comunemente usato dai malati di cancro - curcuma, tè verde, zenzero, ashwagandha e fungo reishi - insieme ai resoconti delle loro interazioni con i farmaci standard.Concludiamo sottolineando la necessità di informare i pazienti e i medici sulle interazioni tra erbe e farmaci e su come consigliare ai pazienti un uso appropriato degli integratori a base di erbe per ridurre al minimo il rischio di interazioni.Prima dell'era dei farmaci moderni, le piante erano la principale fonte di medicina.Oggi, i prodotti a base di erbe sono classificati come "integratori alimentari" ai sensi del Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) e sono utilizzati da molti negli Stati Uniti come parte di un approccio sanitario complementare.[1]Rispetto alle popolazioni sane, i malati di cancro sembrano essere utilizzatori più frequenti di questi integratori.[2,3] La maggior parte li impiega in aggiunta alla chemioterapia o ad altri trattamenti contro il cancro per alleviare i sintomi e prevenire le recidive.Inoltre, i sopravvissuti al cancro hanno riportato un uso maggiore, con un terzo che ha assunto erbe.[4]Questo uso è guidato da specifiche convinzioni sanitarie e come raccomandato dalle famiglie e dagli operatori sanitari.[5,6] I prodotti a base di erbe sono generalmente considerati "naturali" e "sicuri" rispetto ai trattamenti invasivi.Questi prodotti, tuttavia, non sono regolamentati come farmaci dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense.[7]Sono state segnalate pratiche di produzione scadenti, mancanza di standardizzazione, quantità variabili di principi attivi, contaminazione del prodotto e gravi interazioni erba-farmaco.[8]In questo articolo, ci concentriamo sulle "erbe" utilizzate dai malati di cancro e dai sopravvissuti.Questi prodotti sono derivati ​​da fonti botaniche utilizzate come medicina tradizionale, integratori alimentari, cibo o spezie.Le interazioni erba-farmaco iniziarono ad apparire in letteratura negli anni '80, quando i rapporti descrivevano le interazioni dell'erba di San Giovanni e del succo di pompelmo con diversi farmaci da prescrizione.Nonostante le crescenti preoccupazioni, il termine "interazioni erba-farmaco" è stato introdotto come termine di Medical Subject Headings (MeSH) solo nel 2004. È stato definito come "l'effetto di erbe, altre piante o estratti vegetali sull'attività, sul metabolismo o tossicità dei farmaci”.Per apprezzare appieno l'impatto clinico, sia il farmaco che l'erba devono essere studiati insieme nell'uomo.Pochissime erbe e farmaci sono stati studiati in questo modo, tuttavia, e gran parte delle attuali conoscenze si basano su dati provenienti da modelli in vitro, animali e in silico.Pertanto, la comprensione dei meccanismi di interazione è fondamentale per prevedere gli effetti clinici.I meccanismi di base delle interazioni erba-farmaco sono simili a quelli di altre interazioni farmacologiche.Possono essere suddivisi in farmacocinetica, che descrivono come le erbe possono influenzare l'assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l'escrezione di altri farmaci;e la farmacodinamica, che definisce come le erbe possono alterare le azioni di altri farmaci se usate contemporaneamente.Gli studi di farmacocinetica si concentrano sulle azioni degli enzimi microsomiali della famiglia del citocromo P450 (CYP) e dei trasportatori di membrana come la glicoproteina P (P-gp), che svolgono ruoli importanti nell'assorbimento e nel metabolismo di molti farmaci da prescrizione.È noto che i composti derivati ​​​​dai botanici interferiscono con gli enzimi e i trasportatori del CYP, influenzando così il modo in cui i farmaci substrato vengono metabolizzati.I primi studi hanno scoperto che le furanocumarine della buccia del pompelmo si legano irreversibilmente al CYP3A4, determinando un aumento di sette volte dell'assorbimento intestinale della simvastatina.[9]Tra i farmaci usati nella cura del cancro, il succo di pompelmo può aumentare i livelli ematici di ciclosporina del 38%, tacrolimus del 110% e ossicodone del 67%.[10]Un altro composto, l'iperforina, è uno dei principali costituenti dell'erba di San Giovanni, un'erba comunemente usata per curare la depressione.Induce sia il CYP che la P-gp attivando il recettore X del pregnano.[11]Studi sull'uomo dimostrano che può ridurre del 40% i livelli ematici di irinotecan, uno dei principali substrati del CYP3A4 e della P-gp, se usato in concomitanza.[12]Gli inibitori della tirosin-chinasi come imatinib, osimertinib e lapatinib, come gruppo, sono anche i principali substrati del CYP3A4.[13]Possono essere necessari aggiustamenti della dose quando vengono usati in concomitanza con un altro farmaco o erba che è un forte induttore o inibitore dell'enzima CYP3A4.Il tamoxifene è un altro farmaco ampiamente utilizzato che si basa su CYP2D6 e CYP3A4 per essere metabolizzato nella sua forma attiva.Le erbe che inibiscono questi enzimi possono ridurre l'efficacia del farmaco.I polimorfismi genetici possono anche svolgere un ruolo nel metabolismo dei farmaci.Questi comprendono le interazioni tra farmaci ed erbe che determinano cambiamenti nei loro effetti fisiologici.Nella cura del cancro, i farmaci soggetti a interazioni farmacodinamiche includono agenti chemioterapici, anticoagulanti, ormoni e agenti immunosoppressori.Come classe, gli agenti chemioterapici hanno il potenziale per interagire con molte erbe, ma le loro interazioni con le erbe che possiedono attività antiossidante hanno attirato molta attenzione.Farmaci come antracicline, composti di platino e agenti alchilanti generano radicali liberi per i loro effetti citotossici.Teoricamente, gli antiossidanti possono rendere questi farmaci meno efficaci.Le revisioni degli studi, tuttavia, hanno mostrato risultati contrastanti che suggeriscono un potenziale per ridurre le tossicità ma nessun impatto sui tempi di sopravvivenza.[14,15] La variazione nelle forme e nei dosaggi degli antiossidanti e dei farmaci chemioterapici utilizzati può contribuire alle differenze in questi risultati.Alcuni sostengono anche che gli antiossidanti possono aiutare a ridurre al minimo gli effetti avversi indotti dalla chemioterapia.Gli studi in cui sono stati utilizzati antiossidanti a basse dosi dopo la chemioterapia suggeriscono che possono ridurre la tossicità e prolungare la sopravvivenza.[16]A differenza dei farmaci da prescrizione come amifostina e mesna, tuttavia, che possono proteggere gli organi neutralizzando i radicali liberi, non esistono dati definitivi per dimostrare che gli integratori antiossidanti possano proteggere selettivamente i tessuti sani senza ridurre gli effetti citotossici dei farmaci chemioterapici.Fino a quando non saranno disponibili prove conclusive, gli oncologi dovrebbero consigliare ai pazienti di evitare gli integratori, comprese le erbe, con effetti antiossidanti durante il trattamento del cancro.[17]Gli anticoagulanti sono comunemente usati per prevenire la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare nei pazienti oncologici costretti a letto.Il warfarin proviene da una vecchia generazione di anticoagulanti che ha un ristretto margine di sicurezza e richiede un attento monitoraggio.Studi precedenti hanno dimostrato che i prodotti botanici come dang gui possono avere effetti additivi, aumentando così il rischio di sanguinamento ed emorragia.[18]I pazienti che sono trombocitopenici secondari al cancro, oa causa della chemioterapia, dovrebbero evitare le erbe che hanno effetti anticoagulanti per ridurre il rischio di sanguinamento maggiore.Coloro che si sottopongono a un intervento chirurgico non dovrebbero usare queste erbe almeno 2 settimane prima per evitare tempi di sanguinamento prolungati o un'eccessiva perdita di sangue durante l'intervento chirurgico.[19,20]Le terapie ormonali sono spesso utilizzate come adiuvanti per il trattamento dei tumori ormono-sensibili.Il tamoxifene, un farmaco ampiamente utilizzato per il trattamento del carcinoma mammario positivo al recettore degli estrogeni, agisce bloccando il recettore degli estrogeni, con conseguente remissione della malattia e sopravvivenza prolungata.È noto che i prodotti botanici come il trifoglio rosso e i prodotti a base di soia hanno lievi effetti estrogenici e possono stimolare la crescita di tumori sensibili agli ormoni.[21,22] Inoltre, è stato dimostrato che la genisteina, un isoflavone presente nella soia, interferisce con il tamoxifene.[ 23,24] I dati degli studi clinici, tuttavia, hanno mostrato associazioni positive tra il consumo di cibo a base di soia dopo la diagnosi e una riduzione non significativa del rischio di mortalità specifica per cancro al seno, nonché una riduzione statisticamente significativa del rischio di recidiva.[25]Il consumo di alimenti a base di soia ha anche ridotto la mortalità e le recidive, indipendentemente dall'uso di tamoxifene, nelle pazienti con cancro al seno.[26]Per i pazienti che desiderano incorporare la soia per la prevenzione del cancro, gli oncologi dovrebbero raccomandare alimenti a base di soia ma non integratori alimentari.I pazienti trapiantati spesso fanno affidamento su agenti immunosoppressori per ridurre al minimo il rigetto dell'organo trapiantato.Questi farmaci, tuttavia, sono inclini a interagire con le erbe.Ad esempio, l'erba di San Giovanni comunemente usata riduce i livelli plasmatici di ciclosporina e tacrolimus di oltre il 50%.[27]L'astragalo, un'erba ben nota utilizzata per le sue proprietà toniche nella medicina tradizionale cinese, può anche potenzialmente annullare i farmaci immunosoppressori a causa dei suoi effetti immunostimolatori.[28]Originaria dell'Asia meridionale, la curcuma (Curcuma longa, Curcuma domestica) ha una lunga storia di utilizzo.Il rizoma di colore giallo-arancio "a forma di zenzero" è usato come spezia.Nella medicina tradizionale viene spesso utilizzato per migliorare la circolazione e la digestione.Gli estratti di curcuma sono commercializzati come integratori alimentari per l'artrite e per la prevenzione del cancro.Il costituente attivo è la curcumina, che è stata ampiamente studiata.Dati preliminari indicano che la curcumina aiuta ad alleviare gli effetti avversi dovuti ai trattamenti contro il cancro.È stato segnalato che una crema topica a base di curcuma riduce la dermatite indotta dalla radioterapia.[29]La curcumina orale ha anche migliorato la cachessia e la salute generale nei pazienti con cancro del colon-retto.[30]In uno studio di fase II che ha coinvolto 21 pazienti con carcinoma pancreatico avanzato, la curcumina ha dimostrato la bioattività sottoregolando il fattore nucleare-κB e la ciclossigenasi-2.Nonostante l'assorbimento limitato, in due pazienti è stata osservata una risposta antitumorale.[31]È stato segnalato che la curcumina è sicura, ma grazie alle sue proprietà antiossidanti può interagire con farmaci chemioterapici come la ciclofosfamide e la doxorubicina.[32]È anche noto che interferisce con gli enzimi CYP450 e può interagire con farmaci substrato.[33]Inoltre, a causa delle sue proprietà antipiastriniche, la curcumina può aumentare il rischio di sanguinamento se utilizzata con anticoagulanti.[34]Le foglie di tè verde (Camellia sinensis) vengono utilizzate per preparare il tè.Originario dell'Asia e ora consumato in tutto il mondo, il tè verde ei suoi estratti sono stati usati per prevenire e curare l'iperlipidemia, l'ipertensione, l'aterosclerosi e il cancro.Il costituente attivo dell'estratto di tè verde è l'epigallocatechina-3-gallato (EGCG).L'estratto di tè verde ha dimostrato attività chemiopreventiva prevenendo la formazione di polipi precancerosi, inibendo la proliferazione delle cellule del cancro al seno e inducendo l'apoptosi nelle cellule tumorali della vescica.[35-37] Un ampio studio caso-controllo ha riportato una riduzione del rischio di cancro al seno in seguito all'assunzione di funghi (sia freschi che secchi) e tè verde nelle donne in premenopausa e postmenopausa.[38]Può anche ridurre il rischio di sindromi mielodisplastiche.[39]Una meta-analisi, tuttavia, non è riuscita a trovare alcun beneficio per la prevenzione del cancro gastrico.[40]L'applicazione topica dell'estratto di tè verde ha dimostrato di essere efficace contro le verruche genitali esterne e perianali.[41]Uno di questi estratti, le sinecatechine, è approvato dalla FDA.Studi preclinici, tuttavia, hanno dimostrato che i costituenti polifenolici del tè verde possono annullare l'effetto terapeutico del bortezomib, un farmaco antitumorale, aumentando al contempo il rischio di tossicità se usato con tamoxifene e irinotecan.[42-44] Un elevato rischio di epatotossicità ha anche stato segnalato se usato con paracetamolo e se consumato a stomaco vuoto.[45,46]Uno studio clinico ha mostrato che l'assunzione di 800 mg di EGCG è associata a un aumento degli enzimi epatici, che era reversibile dopo la cessazione del consumo.[47]Secondo uno studio osservazionale, l'assunzione può aumentare il rischio di cancro al seno nelle donne in postmenopausa.Il consumo giornaliero di tè verde variava tra 1 e 3 tazze.Il rischio sembra essere modificato dall'età di inizio del consumo di tè, con un effetto protettivo per le donne che hanno iniziato prima dei 20 anni e un rischio aumentato per quelle che hanno iniziato dopo i 50 anni.[48]È noto anche che l'estratto di tè verde interferisce con l'enzima CYP450 3A4 e può influenzare la concentrazione intracellulare dei farmaci metabolizzati da questo enzima.[49]Lo zenzero, il rizoma della pianta Zingiber officinale, è stato a lungo usato come spezia culinaria e medicinale nelle tradizioni asiatiche e arabe per curare il comune raffreddore, mal di testa e febbri, nonché disturbi gastrointestinali e infiammatori.Gli studi clinici indicano che lo zenzero può ridurre efficacemente la nausea e il vomito dovuti a gravidanza, cinetosi e dopo un intervento chirurgico.[50-53] Anche i risultati della sua efficacia nella prevenzione della nausea indotta dalla chemioterapia sono promettenti.[54,55] Una revisione sistematica di studi randomizzati, controllati e crossover, tuttavia, hanno rilevato che i dati non sono conclusivi per raccomandare l'uso clinico.[56]Uno studio longitudinale ha riportato che nei pazienti trattati con warfarin, l'uso concomitante di zenzero aumentava il rischio di sanguinamento (odds ratio, 3,20; IC 95%, 2,42-4,24).[57]Un avvertimento comune è quello di interrompere l'uso di integratori di zenzero in ambito perioperatorio a causa del potenziale rischio di aumento del sanguinamento.[58]Secondo una recente revisione sistematica, i risultati dell'aggregazione piastrinica e delle proprietà di coagulazione dello zenzero sono dubbi.[59]Sono necessari studi futuri per dati definitivi.Arbusto apprezzato nell'Ayurveda per i suoi effetti medicinali, l'ashwagandha (Withania somnifera) è usato per alleviare lo stress, l'ansia e la fatica;per curare l'artrosi e le malattie della pelle;ringiovanire;e per migliorare la resistenza.Viene ampiamente promosso come ansiolitico.I costituenti attivi includono alcaloidi, saponine e lattoni steroidei noti come withanolidi.Gli studi clinici mostrano la sua utilità nell'alleviare l'ansia;nel produrre effetti analgesici, antinfiammatori e condroprotettivi in ​​pazienti con dolore alle articolazioni del ginocchio;e nel mitigare l'affaticamento indotto dalla chemioterapia, insieme al miglioramento della qualità della vita, in un piccolo studio su pazienti con cancro al seno.[60-62]Sebbene sia generalmente considerato sicuro, è stato segnalato che l'ashwagandha potenzia gli effetti sedativi del triazolam.[63]Studi futuri per valutare la sicurezza sono garantiti a causa del recente aumento della popolarità di questa erba.Sebbene non sia un botanico, il reishi (Ganoderma lucidum) è un fungo medicinale comunemente usato dai malati di cancro.È un componente importante dei sistemi medici tradizionali in Asia e viene utilizzato per rafforzare il corpo, aumentare la vitalità e curare l'insonnia.Donald I. Abrams, MD Botanicals: pesare i bisogni individualizzati dei pazienti è la cosa miglioreL'uso di terapie complementari è un modo in cui i malati di cancro possono potenziarsi durante il corso del trattamento.Piuttosto che un divieto generale contro l'uso di tutti gli integratori durante il trattamento, è meglio tenere a mente gli obiettivi di cura di ciascun paziente quando si discute dell'uso di prodotti botanici.Se l'obiettivo è curare il cancro del paziente o viene somministrato un trattamento aggiuntivo per ridurre il rischio di recidiva, ritardare la maggior parte dei prodotti botanici fino a dopo il trattamento attivo sembra prudente.Detto questo, mentre Yeung e colleghi mettono in guardia contro l'uso del fungo reishi, un ampio corpus di letteratura, principalmente dall'Asia, suggerisce che i funghi sono sicuri ed efficaci da combinare sia con le radiazioni che con la chemioterapia durante la terapia attiva del cancro (vedi PDQ Cancer Information Summaries dell'NCI : Terapie integrative, alternative e complementari).Tuttavia, a causa del loro potenziale di potenziamento immunitario, ne sconsiglio il consumo da parte di pazienti con neoplasie linfoproliferative o in immunoterapie.Questa cautela si basa totalmente su preoccupazioni teoriche, senza supportare prove dalla letteratura fino ad oggi.Se il trattamento è palliativo e la cura non è probabile, sembra accettabile consentire al paziente di provare un certo senso di controllo attraverso un uso giudizioso di integratori durante il trattamento.Mi trovo spesso di fronte a pazienti che portano in una borsa della spesa piena di integratori che sono stati loro consigliati.Se sembrano sposati con un regime che stanno attualmente seguendo, cercare di dissuaderli sembra inappropriato.Se alcuni dei loro prodotti botanici sembrano pericolosi o eccessivamente costosi, consiglierò loro di prendere in considerazione la possibilità di interromperli.Ai pazienti viene spesso consigliato, il più delle volte dagli oncologi delle radiazioni, di mangiare solo cibi bianchi.Sebbene sia saggio evitare potenti integratori antiossidanti - vitamina C, vitamina E e coenzima Q10 - durante le radiazioni e la chemioterapia, mangiare cibi ricchi di antiossidanti è generalmente considerato sicuro.Abrams è un oncologo presso lo Zuckerberg San Francisco General Hospital;Oncologo Integrativo, UCSF Osher Center for Integrative Medicine;e Professore di Medicina Clinica, Università della California, San FranciscoDati preliminari mostrano che il reishi è efficace nel potenziare le risposte immunitarie nei pazienti con cancro in stadio avanzato.[64]In alcuni casi è stata segnalata anche la remissione del carcinoma epatocellulare.[65]Estratti dal corpo fruttifero e spore sono stati impiegati negli studi clinici per il cancro.Tuttavia, gli studi preclinici hanno sollevato preoccupazioni sul suo utilizzo.A causa dei suoi effetti antipiastrinici, il reishi può aumentare il rischio di sanguinamento se usato con farmaci anticoagulanti/antipiastrinici.[66]Inoltre, a causa della sua proprietà antiossidante, può potenzialmente ridurre l'efficacia di alcuni agenti chemioterapici.[67]Può anche alterare le risposte immunitarie.[64]Inoltre, è stato segnalato che reishi inibisce gli enzimi CYP450 e può aumentare la tossicità dei farmaci substrato.[68]La ricerca suggerisce che la comunicazione paziente-fornitore sull'uso di erbe è molto rara in ambito oncologico.[69]Sebbene molti oncologi non siano formati nell'uso delle erbe, hanno un ruolo importante nel consigliare e guidare i pazienti come parte del piano di trattamento generale.Laddove mancano prove scientifiche, i medici spesso sconsigliano l'integrazione sbagliando dal lato sicuro.Ma un approccio così conservativo può anche scoraggiare la comunicazione sull'uso di integratori alimentari.Per molti oncologi, anche trovare informazioni credibili sugli integratori alimentari, in particolare le erbe, può essere complicato.I database dei farmaci standard (ad es. Lexicomp) contengono informazioni complete sui farmaci da prescrizione, ma le voci sugli integratori a base di erbe sono spesso limitate.Sui siti Web commerciali che promuovono prodotti a base di erbe, le informazioni sui potenziali effetti o interazioni avverse sono spesso ridotte al minimo o ignorate.Per affrontare questo problema, il servizio di medicina integrativa presso il Memorial Sloan Kettering Cancer Center ha sviluppato il sito Web "About Herbs": www.mskcc.org/aboutherbs.Contiene informazioni obiettive su oltre 280 integratori alimentari e trattamenti fasulli utilizzati dai malati di cancro.Sono elencati i meccanismi d'azione alla base degli effetti di questi prodotti e dei farmaci con i quali possono interagire potenzialmente.Questo sito pluripremiato, che ha versioni sia per professionisti sanitari che per consumatori, è disponibile gratuitamente per medici e pazienti.Altri database che forniscono informazioni affidabili includono l'Office of Dietary Supplements del National Institutes of Health (https://ods.od.nih.gov), ad accesso gratuito, e ConsumerLab.com e il database completo di medicine naturali (www.naturaldatabase .com), entrambi a pagamento per i propri servizi.L'uso di prodotti a base di erbe da parte dei malati di cancro è aumentato significativamente negli ultimi decenni.Tuttavia, questi agenti non sono controllati dal governo e sono biologicamente attivi, con un potenziale di interazioni con la chemioterapia e altri farmaci antitumorali.È quindi importante promuovere una comunicazione aperta sull'uso dei prodotti a base di erbe tra pazienti e medici.I medici dovrebbero discutere le aspettative con i loro pazienti, comunicando chiaramente i potenziali benefici e rischi coinvolti.CHIEDI INFORMAZIONI SULL'USO DI ERBE.Tieni presente che alcuni pazienti potrebbero considerare questi prodotti come cibo o spezie.Molti usano anche più prodotti che hanno ingredienti simili, rendendo l'effetto cumulativo più potente.MANTIENI UNA MENTE APERTA.Anche se pochissime erbe si sono dimostrate utili nel trattamento del cancro, alcune possono aiutare ad alleviare i sintomi.SPIEGARE LE RAGIONI.Se pensi che un prodotto non sia la scelta giusta, spiega ai pazienti perché.Ad esempio, l'erba può aumentare il rischio di tossicità o può ridurre l'efficacia dei farmaci chemioterapici.Se ciò non viene discusso, il paziente può continuare a utilizzare questi prodotti, ma astenersi dal divulgare tali informazioni.EDUCARE.Informare i pazienti sulle potenziali interazioni con altri farmaci o test di laboratorio.MONITOR PER EFFETTI AVVERSI.Quando si determina che un prodotto a base di erbe è adatto, incoraggiare il paziente a segnalare eventuali segni e sintomi dopo l'uso.CONSIDERARE INTERVENTI NON FARMACOLOGICI RACCOMANDATI.Quando gli integratori a base di erbe non sono appropriati, puoi consigliare terapie come l'agopuntura, lo yoga e la meditazione.Questi si sono dimostrati efficaci nell'attenuare i sintomi e nel migliorare la qualità della vita.Sempre più pazienti iniziano a essere ricettivi a tali suggerimenti.FARE RIFERIMENTO A UNO SPECIALISTA DI MEDICINA INTEGRATIVA che ha una formazione nel bilanciamento dei benefici e dei rischi della terapia a base di erbe e di altri approcci integrativi al trattamento del cancro e alla sopravvivenza.Divulgazione finanziaria: gli autori non hanno interessi finanziari significativi o altri rapporti con il produttore di qualsiasi prodotto o fornitore di qualsiasi servizio menzionato in questo articolo.1. 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